BLOK BASIC SKILL OF NURSING ( BSN )

Pasien datang ke Klinik STIKES Muhammadiyah Gombong diantar keluarga dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri, lemas, perut terasa sakit sebelah epigastrik, mual dan muntah, akral terasa dingin sejak 3 jam yang lalu. Pasien juga mengatakan batuk ada dahaknya sejak 3 hari yang lalu. Hasil cek laboratorium positif TB paru dan HIV. Pada saat dilakukan pengukuran tanda-tanda vital didapatkan hasil TD: 120 mmHg, RR: 24x/menit, suhu: 380C, HR: 90x/menit.

A. Anatomi dan Fisiologi
1. Sistem Pernafasan
Saluran penghantar udara hingga paru-paru adalah hidung, faring, laring, trakhea, bronkus, bronkiolus, alveoli.
Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah dan bersambung dengan lapisan faring dan dengan selaput lendir sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam rongga hidung.
Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka letaknya di belakang laring.
Laring terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam kulit glandula tiroidea dan beberapa otot kecil dan di depan laringo faring dan bagian atas esofagus.
Trakea atau batang tenggorok adalah tabung fleksibel dengan panjang kira-kira 10 cm dan lebar 2,5 cm. Trakea berjalan dari kartilago krikoidea ke bawah pada bagian depan leher dan di belakang manubrium sterni berakhir setinggi angulus sternalis atau sampai kira-kira ketinggian vertebrata torakalis dan di tempat ini bercabang menjadi dua bronkus.
Bronkus terbentuk dari dua belahan trakea mempunyai struktur serupa dengan trakea dan dilspisi oleh jenis sel yang sama. Bronkus itu berjalan ke bawah dan ke samping ke arah tampuk paru. Bronkus kanan lebih pendek dan lebar dan lebih vertikal daripada yang kiri sedikit lebih tinggi dari arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri. Bronkus kiri lebih panjang dan langsing daripada yang kanan dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelum dibelah menjadi beberapa cabanga yang berjalan ke lobus atas dan bawah. Cabang utama bronkus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronkus lobaris dan kemudian menjadi lobus segmentalis. Bercabangan ini berjalan terus menjadi bronkus yang ukurannya lebih kecil sampai akhirnya menjadi bronkiolus terminalis yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli.
Paru-paru terdapat dalam rongga torak pada bagian kiri dan kanan. Paru-paru memiliki satu apek yang meluas ke dalam leher sekitar 2,5cm di atas klavikula. Permukaan kosta vertebra menempel pada bagian dalam dinding dada. Permukaan media spinal menempel pada perikardium dan jantung. Basis terletak pada diafragma.
Paru-paru dilapisi oleh pleura yaitu parietal pleura dan viceral pleura. Pru-paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, media dan inferior. Sedangkan paru kiri dibagi atas dua lobus yaitu lobus superior dan inferior.
Permukan paru – paru yang luas yang hanya dipisahkan oleh membran tipis, cara teoritis mengakibatkan seseorang mudah terserang oleh masuknya benda asing ( debu dan bakteri ) yang masuk bersama udara inspirasi.
Proses fisiologi respirasi dimana oksigen dipindahkan dari udara kedalam jaringan dan karbon dioksida. Dikeluarkan keudara ekspirasi dapat dibagi menjadi 3 stadium :
1. Stadium Pertama
Adalah vertilasi yaitu masuknya campuran gas-gas ke dalam dan ke luar paru – paru.
2. Stadium Kedua
Adalah transportasi yang terdiri dari 3 aspek :
a. Difusi gas – gas ,antara alveolus dan kapiler paru. Antara darah sistemik dan sel – sel jaringan .
b. Distribusi darah dalam sirkulasi pulmoner dan distribusi udara dalam alveolus.
c. Reaksi kimia dan fisik oksigen dan karbon dioksida dengan darah.
3. Respirasi sel atau respirasi internalterjadi metabolit oksidasi untukl mendapatkan energi dan karbon dioksida terbentuk sebagai sampah proses metabolisme sel dan dikeluarkan oleh paru-paru.

2. Sistem Imun
Semua mekanisme yang digunakan badan untuk mempertahankan keutuhan tubuh, sebagai perlindungan terhadap bahaya yang dapat ditimbulkan berbagai bahan dalam lingkungan hidup
Sel-sel yang berperan dalam sistem imun / respon imun adalah:
1. Sel B
Limfosit B terdapat pada darah perifer (10 – 20%), sumsum tulang, jaringan limfoid perifer, lien, dan tonsil. Adanya rangsangan → sel B, berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma, yang mampu membentuk Ig : G, M, A, D, E
2. Sel T
Limfosit T terdapat pada darah perifer (60 – 70 %), parakortek kel limfe, periarterioler lien dan mempunyai reseptor untuk mengikat Ag spesifik.
3. Makrofag
4. Sel dentritik dan langerhans
Sl dendritik terdapat pada jaringan limfoid sedangkan sel langerhan terdapat pada epidermis.
5. Sel NK
Kegagalan dari sistem imun :
1. Rx hipersensitivitas : respon imun berlebihan.
a. Tipe I
Pada tipe 1 Rx hipersensitif cepat, Ig yang berperan adalah Ig E. Contoh penyakitnya yaitu asma, rhinitis, dermatitis atopi, urtikaria dan anafilaksis.
b. Tipe II
Contohnya pada kasus Rx transfusi, AHA, Rx obat, Sindrom Good posture, miastenia gravis, pemvigus. Adanya Ag yang merupakan bagian sel pejamu,menyebabkan dibentuknya AB Ig G.
c. Tipe III
Rx. Komplex imun
Contohnya pada SLE(Autoimun), Farmer’s lung, demam reumatik, artritis rheumatoid
d. Tipe IV
Rx. Hipersensitivitas lambat : > 24 jam
Contohnya pada Rx Jones Mote, hipersensitivitas kontak, Rx tuberkulin, Rx granuloma.
2. Imunodefisiensi : respon imun berkurang
Ada 2 bentuk :
a. Primer
1) Severe combine immunodeficiency disease (SCID)
 Ditandai oleh limfopenia dan defek Fs. Sel T dan B.
 Hipoplasi Timus /
 Kelenjar limfe, limpa, tonsil, appendik : tidak mengandung jaringan limfoid / sentrum germinativum sedikit (B), parakortek sedikit (T).
 50 % penderita resesif autosomal SCID → ADA (adenosin deaminase) (-) pada limfosit dan erytrosit → akumulasi metabolit deoksidenosin & deoksi ATP → toksin ut. limfosit
 Terapi : transplantasi ssm. Tulang.


2) X linked agammaglobulinemia of Bruton
 sel B matang (-) (prasel B normal) → ok mutasi gen tirosin kinase yang diekspresikan pada sel B muda → Ig serum (-).
 Imun seluler normal.
 Sering inf. bakteri berulang.
3) Defisiensi Ig A terisolasi (isolated Ig A deficiency)
 Ig A (-).
 Sering ditemukan (I = 600).
 Umunya : tanpa gejala → inf, traktus respiratorius, GI. Kel. Autoimun.
 Defek : kegagalan pematangan sel B positif – Ig A.
 Th : tranfusi darah yang mengandung Ig A → t jd anafilaksis

b. Sekunder
perubahan Fs. Imunologik seperti infeksi, malnutrisi, penuaan, dll
1. Infeksi : AIDS
Ok HIV (Human Immunodeficiency Virus) yang ditandai dengan Supresi imunitas, infeksi oportunistikdan kelainan neurologik.
2. Penggunaan obat : -Kemoterapi dan imunosupresif
3. Leukimia

3. Autoimun
yaitu hilangnya toleransi diri : rx system imun terhadap Ag jar sendiri
Reaksi sistem imun terhadap Ag jaringan sendiri.Kehilangan toleransi diri (self tolerance) menyebabkan sel-sel sistem imun mengenal Ag tubuh sendiri sebagai asing.
Penyakit autoimun organ.
a. Autoimune hemolytic anemia (AHA)
b. Tyroiditis Hashimoto.

B. Pemeriksaan Fisik, Tanda-tanda Vital dan Pengendalian Infeksi
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.
Pemeriksaan fisik dilakukan oleh perawat untuk mengetahui dengan tepat ciri-ciri keadaan fisik yang normal agar bisa mengetahui terjadinya keadaan yang menyimpang. Pada umumnya, tubuh manusia itu bersifat simetris. Simetris berarti bahwa ada kesamaan bentuk garis, ukuran, warna dan letak bagian tubuh yang bersebelahan. Pemeriksaan dapat dilakukan secara sistematik (head to toe) yaitu dilakukan secara berurutan dan secara sistemik yaitu menurut fungsi sistem tubuh atau fisiologi. Teknik yang digunakan adalah IPPA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi) kecuali pada pemeriksaan bagian perut menggunakan teknik IAPP (Inspeksi, Auskultasi, Palpasi, dan Perkusi).
2. Tanda-tanda Vital
Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh. Tanda vital meliputi suhu tubuh , denyut nadi,frekuensi pernafasan,dan tekanan darah.Tanda vital mempunyai nilai sangat penting pada fungsi tubuh.Adanya perubahan tanda vital misalnya suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam tubuh ,denyut nadi di dapat menunukkan perubahan pada system kardiovaskuler,frekuensi pernafasan dapat menunjukkan fungsi pernafasan dan tekanan darah dapat menilai kemampuan system kardiovaskuler ,yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi.Semua tanda vitaltersebut saling berhubungan dan saling mempengaruhi .Perubahan tanda vital dapat terjadi bila tubuh dalam kondisiaktivitas berat / dalam keadaan sakit dan perubahan tersebut merupakan indicator adanya gangguan system tubuh.Pemeriksaan Tanda Vital yang dilaksanakan oleh perawat yang digunakan untuk memantau perkembangan pasien.Tindakan ini bukan hanya merupakan kegiatan rutin pada klien ,tetapi merupakan tindakan pengawasan terhadap perubahan atau gangguan system tubuh.
1. Pengukuran suhu
Pengukuran suhu merupakan indikator untuk menilai keseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran panas. Nilai ini akan menunjukkan peningkatan bila pengeluaran panas meningkat. Kondisi demikian dapat juga disebabkan oleh vasodilatasi, hiperventilatasi. Demikian sebaliknya pembentukkan panas meningkat maka suhu tubuh akan menurun. Kondisi ini dapat dilihat pada peningkatan metabolisme dan kontraksi otot.
Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan secara oral, rektal dan aksila. Tujuan tindakan pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui tentang suhu tubuh.
Suhu tubuh manusia cenderung berfluktuasi setiap saat. Banyak faktor yang dapat menyebabkan fluktuasi suhu tubuh. Untuk mempertahankan suhu tubuh manusia dalam keadaan konstan, diperlukan regulasi suhu tubuh. Suhu tubuh manusia diatur dengan mekanisme umpan balik (feed back) yang diperankan oleh pusat pengaturan suhu di hipotalamus. Apabila pusat temperatur hipotalamus mendeteksi suhu tubuh yang terlalu panas, tubuh akan melakukan mekanisme umpan balik. Mekanisme umpan balik ini terjadi bila suhu inti tubuh telah melewati batas toleransi tubuh untuk mempertahankan suhu, yang disebut titik tetap (set point). Titik tetap tubuh dipertahankan agar suhu tubuh inti konstan pada 37°C. Apabila suhu tubuh meningkat lebih dari titik tetap, hipotalamus akan merangsang untuk melakukan serangkaian mekanisme untuk mempertahankan suhu dengan cara menurunkan produksi panas dan meningkatkan pengeluaran panas sehingga suhu kembali pada titik tetap. Upaya-upaya yang kita dilakukan untuk menurunkan suhu tubuh yaitu mengenakan pakaian yang tipis, banyak minum, banyak istirahat, beri kompres, beri obat penurun panas. Ada beberapa teknik dalam memberikan kompres dalam upaya menurunkan suhu tubuh antara lain kompres hangat basah, kompres hangat kering (buli-buli), kompres dingin basah, kompres dingin kering (kirbat es), bantal dan selimut listrik, lampu penyinaran,. Pemeriksaan Denyut Nadi
2. Pengukuran denyut nadi (Heart Rate/HR)
merupakan indikator untuk menilai sistem kardiovaskuler. Denyut nadi dapat diperiksa dengan mudah menggunakan jari tangan (palpasi) atau dapat juga dilakukan dengan alat elektronik yang sederhana maupun canggih.Pemeriksaan denyut nadi dapat dilakukan dengan juga pada daerah arteri radialis pada pergelangan tangan, arteri brakialis pada siku bagian dalam, arteri karotis pada leher, arteri temporalis, arteri temporalis, arteri dorsalis pedis dan pada arteri frontalis pada bayi.
Ketika bangun tidur pagi hari,kecepatan denyut seorang laki – laki dewasa yang sehat kira – kira 60-65 denyut per menit.Denyut pada wanita sedikit lebih cepat sekitar tujuh sampai delapan denyut lebih banyak dari pada lelaki permenit.Kecepatan denyut berbeda – eda menurut umur ,berkurang secara bertahap dari sejak lahir sampai dewasa dan kemudian bertambah sedikit pada usia amat tua..Ternyata pada ukuran dan bangun tubuh seseoran berpengaruh pada kecepatan denyut.Orang yang bertubuh tinggi dan ramping mempunyai denyut yang lebih lambat daripada orang yang pendek dan gemuk.Kecepatan denyut yang banyak perbedaannya ditemukan pada orang dewasa normal kesehatannya.
Tabel kecepatan denyut rata – rata per menit untuk orang sehat dalam berbagai usia.




USIA KECEPATAN DENYUT /MENIT
Baru lahir 120
1 tahun 110
5 tahun 95
10 tahun 85
Remaja (akil balig) 80
Dewasa 75

3. Pemeriksaan tekanan darah
merupakan indikator untuk menilai sistem kardiovaskuler bersamaan dengan pemeriksaan nadi. Pemeriksaan tekanan darah dapat diukur dengan dua metode, yaitu metode langsung yang menggunakan kanula atau jarum yang dimasukkan kedalam pembuluh darah yang dihubungkan dengan manometer. Metode tak langsung menggunakan spignomanometer. Pengukuran langsung ini menggunakan dua cara, yaitu palpasi yang mengukur tekanan sistolik dan auskultasi yang dapat mengukur tekanan sistolik dan diastolik dan cara ini memerlukan alat stetoskop.
4. Pemeriksaan pernafasan
merupakan salah satu indicator untuk mengetahui fungsi sistem pernafasan yang terdiri dari mempertahankan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru dan pengaturan keseimbangan asam basa. Pemeriksaan pernafasan dilakukan dengan menghitung jumlah nafas dalam satu menit. Karena dalam hal ini diperlukan waktu yang cukup untuk mengamati kecepatan bernafas,kedalaman pernafasan dan lain – lain.Kecepatan bernafas secara normal pada orang dewasa sehat sekitar 16-24 x//menit.Adanya variasi yang lebih besar daripada ini telah diamati pula pada orang-orang yang sehat.Bayi dan anak kecil lebih cepat bernafas daripada orang dewasa .Demikian pula ,bahwa hubungan antara kecepatan denyut dan kecepatan bernafas kurang lebih tepat pada orang orang yang sehat,perbandingannya adalah satu kali bernafas sama dengan kira – kira empat denyut jantung Pada waktu sakit,kecepatan bernafas munkin bereda dari keadaan normal.Jika suhu badan naik,kecepatan bernafas bertambah karena tubuh berusaha melepaskan diri dari kelebihan panas.Setiap keadaan yang menyangkut akumulasi karbondioksida dan berkurangnya oksigen dalam darah akan mengakibatkan bertambahnya kecepatan dan kedalaman bernafas.
Dalam keadaan tidak bekerja,kedalaman tiap kali bernafas kurang lebih sama.Volume udara diganti dalam tiap kali bernafas ,udara yang tiap kali keluar masuk sangat berbeda pada masing – masing orang,tetapi rata – ratanya adalah 500 ml udara bagi seorang dewasa yang sehat.Kedalaman bernafas digambarkan sebagai panjang atau pendek,tergantung pada apakah volume uadara yang dihisap diatas atau dibawah normal.
3. Pengendalian Infeksi
a. Cuci Tangan Biasa dan Steril
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang diakibatkan dari pemberian pelayanan kesehatan atau terjadi pada fasilitas pelayanan kesehatan. Infeksi ini berhubungan dengan prosedur diagnostik atau terapeutik dan sering termasuk memanjangnya waktu tinggal di rumah sakit. Sejalan dengan alat bantu untuk pengendalian infeksi ini, perawat harus mengingat bahwa mencuci tangan merupakan teknik yang paling penting dan mendasar dalam mencegah dan mengendalikan infeksi. Pusat pengendalian penyakit dan pelayanan kesehatan masyarakat mencacat bahwa waktu mencuci tangan sedikitnya 10-15 detik akan menghilangkan sebagian besar mikroorganisme transien dari kulit.
Cuci tangan harus dilakukan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan seperti perawatan luka, operasi, dan merawat pasien dengan penyakit menular.
Mencuci tangan ada dua macam yaitu cuci tangan bersih dan cuci tangan steril. Mencuci tangan bersih dilakukan dengan sabun dan air bersih sedangkan mencuci tangan steril dilakukan dengan sabun dan diakhiri dengan alkohol atau disinfektan. Penerapan disesuaikan dengan tindakan yang dilakukan, mencuci tangan steril dilakukan untuk tindakan yang memerlukan segala sesuatu yang steril seperti tindakan operasi.
b. Proteksi Diri
Proteksi diri dilakukan pada tindakan operasi atau pada perawatan penyakit menular yang terdiri dari penutup kepala, baju steril (gown), masker dan sarung tangan (handscoon) yang kesemuanya itu harus dalam keadaan steril baik peralatannya maupun cara memakainya.


C. Standart Operasional Prosedur
1. Mencucui Tangan Biasa dan Anteseptik
a) Pengertian
Menggosokkan tangan dari kotoran dengan sabun atau antiseptik dan disilas dengan air mengalir.
b) Tujuan
1) Menjaga kebersihan perseorangan
2) Mencegah terjadinya infeksi silang
c) Kebijakan
Sebelum dan sesudah melakukan tindakan
d) Petugas
Perawat
e) Peralatan
1) Bak cuci tangan dengan kran air yang mengalir
2) Cairan antiseptik/sabun
3) Handuk/ pengering
f) Prosedur Pelaksanaan
1) Tahan pra interaksi: Kuku dalam keadaan pendek
2) Tahap kerja
a. Membaca Basmalah
b. Melepas semua aksesoris pada tangan dan menggulung lengan baju sampai siku
c. Melakukan inspeksi tangan dan jari, adanya luka atau sayatan
d. Menjaga tangan dan pakaian tidak menyentuh wastafel (jika tangan menyentuh wastafel cuci tangan diulang)
e. Mengalirkan air, hindari percikan air
f. Membasahi tangan dan lengan bawah, mempertahankannya lebih rendah dari siku
g. Menaruh sedikit sabu atau antiseptik (2-4cc), untuk sabun batang, pegang dan gosok sampai berbusa
h. Menggosok kedua lengan dengan cepat selama 10-15 detik
i. Menggosok punggung tangan, sela-sela jari
j. Menggosok jari-jari secara melingkar minimal 5 kali
k. Menggosok ujung-ujung jar ke telapak tangan yang lain
l. Membilas lengan dan tanagn sampai bersih
m. Menutup kran dengan siku (bila kran harus ditutup dengan tangan, cuci kran dengan sbun terlebih dahulu sebelum membilas tangan)
n. Mengeringkan tangan dengan handuk atau pengering
o. Membaca Hamdalah
2. Pemakaian Alat Proteksi Diri
a) Fase Kerja
1) Mencuci tangan dengan melakukan 5 langkah benar
2) Memakai tutup kepala dengan tidak menyentuh bagian luar tutup kepala
3) Memakai gown dengan tidak menyentuh bagian luar gown
4) Mengenakan masker
5) Memakai sarung tangan dengan memperhatikan sterilitas
b) Fase Terminasi
1) Melepas sarung tangan
2) Meletakkan sarung tangan pada bengkok
3) Melepaskan gown dengan membalik bagian luar gown menjadi di dalam
4) Meletakkan gown pada tempatnya (keranjang)
5) Melepaskan tutup kepala dengan membalik bagian tutp kepala menjadi di dalam
6) Meletakkan tutup kepala pad a tempatnya (keranjang)
7) Melepas masker
8) Mencuci tangan



D. Pemeriksaan Fisik Menggunakan Teknik IPPA
1) Inspeksi
Inspeksi adalah proses observasi. Perawat menginspeksi bagian tubuh untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda fisik yang signifikan. Perawat melakukan inspeksi dengan melihat penampilan klien dari luar.
Untuk menggunakan inspeksi secara efektif, perawat harus mengobservasi prinsip berikut ini:
a. Tersedia pencahayaan yang baik
b. Memastikan agar posisi tubuh pasien semua terlihat
c. Inspeksi setiap area untuk ukuran, bentuk, warna, kesimetrian, posisi, dan abnormalitas.
d. Jika mungkin, bandingkan area yang diinspeksi dengan area yang sama di sisi tubuh yang berlawanan.
e. Menggunakan lampu tambahan untuk menginspeksi rongga tubuh.
Sebagai contoh inspeksi pada dada terutama mengenai postur, bentuk dan kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Postur dapat bervariasi, misalnya pada pasien dengan masalah pernafasan kronis yang mana klavikula menjadi elevasi ke atas.
Bentuk dada berbeda antara bayi dan orang tua dewasa. Dada bayi berbentuk melingkar dengan diameter dari depan ke belakang (antero-pos-terior) sama dengan diameter transversal. Pada orang dewasa perbandingan antara diameter antero-posterior dengan diameter transversal adalah 1 : 2. Bentuk dada menjadi tidak normal pada keadaan-keadaan tertentu, misalnya pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter transversal sempit, diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. Funnel chest merupakan bentuk dada yang tidak normal sebagai kelainan bawaan yang mempunyai ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest. Ciri-ciri bentuk Funnel Chest adalah sternum menyempit ke dalam, dan diameter antero-posterior yang mengecil. Contoh lain kelainan bentuk dada adalah Barrel Chest yang ditandai dengan diameter antero-posterior transversal yang mempunyai perbandingan 1 : 1. Ini dapat diamati pada pasien kifosis. Pada saat mengkaji bentuk dada, perawat juga sekaligus mengamati kemungkinan adanya kelainan tulang belakang seperti kifosis, lordosis atau skoliasis.
2). Palpasi
Palpasi dilakukan dengan cara meraba bagian tubuh yang ingin dikaji. Melalui palpasi tangan dapat dilakukan pengukuran yang lembut dan sensitif terhadap tanda fisik. Pada saat melakukan palpasi, klien harus diposisikan dengan nyaman karena ketegangan otot akan mengganggu keefektifan palpasi. Pada pengkajian terkait sistem sirkulasi, perawat dapat melakukan perhitungan jumlah denyut nadi klien per menit. Untuk menghitung denyut nadi per menit, hal yang perlu dilakukan perawat ialah menggunakan ketiga jari untuk menemukan arteri radialis di tangan.
Palpasi dapat dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, dan tractil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang dihantarkan melalui sistem bronkopulmonal selama seseorang bicara).
Nyeri tekan dapat timbul akibat adanya luka setempat, peradangan, metastasis tumor ganas atau adanya pleuritis. Bila ditemukan pembengkakan atau benjolan pada dinding dada, maka perlu didiskripsikan secara jelas menurut ukuran, konsisten, dan suhunya sehingga mempermudah dalam menentukan apakah kelainan tersebut disebabkan oleh penyakit tulang, tumor, bisul, atau proses peradangan.
Pada saat bernafas, normalnya dada bergerak secara simetris. Gerakan menjadi tidak simetris misalnya pada keadaan terjadi atelektasis paru (konkap paru). Getaran tactil vremitus dapat lebih keras atau lebih lemah dari normalnya. Getaran menjadi lebih keras misalnya pada keadaan terdapat infiltrat. Getaran yang melemah didapatkan pada keadaan empisema, pnemotorak, hidrotorak dan atelektasis obstruktif.



3). Perkusi
Perkusi melibatkan pengetukan tubuh dengan ujung-ujung jari untuk mengevaluasi ukuran, batasan dan konsistensi organ-organ tubuh dan untuk menemukan adanya cairan pada rongga tubuh. Melalui perkusi, lokasi, ukuran dan densitas struktur dapat ditentukan.Perkusi membantu menentukan abnormalitas yang didapat dari pemeriksaan sinar-x atau pengkajian melalui auskultasi.
Terdapat dua macam perkusi yaitu perkusi langsung dan tidak langsung. Perkusi langsung melibatkan pengetukan permukaan tubuh secara langsung dengan satu atau dua jari. Sedangkan teknik tidak langsung dilakukan dengan menempatkan jari tengah tangan non-dominan di atas permukaan tubuh, dengan telapak tangan dan jari-jari tangan yang lain tidak berada di permukaan kulit. Perkusi menghasilkan lima jenis bunyi yaitu timpani, resonansi, hiperesonansi, pekak, dan flatness.
4). Auskultasi
Auskultasi adalah mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan alat bantu stetoskop. Untuk dapat mengauskultasi dengan benar, perawat harus mendengarkan bunyi di tempat tenang dan mendengarkan karakteristik dari bunyi tersebut.
Melalui auskultasi, perawat memerhatikan beberapa karakteristik bunyi berikut ini:
1) Frekuensi atau jumlah siklus gelombang per detik yang dihasilkan oleh benda yang bergetar. Semakin tinggi frekuensinya, semakin tinggi nada bunyi dan sebaliknya.
2) Kekerasan atau amplitudo gelombang bunyi. Bunyi terauskultasi digambarkan sebagai keras atau pelan.
3) Kualitas, atau bunyi-bunyian dengan frekuensi dan kekerasan yang sama dari sumber berbeda. Istilah seperti tiupan atau gemuruh menggambarkan kualitas bunyi.
4) Durasi, atau lamanya waktu bunyi itu berlangsung. Durasi bunyi adalah pendek, sedang dan panjang. Lapisan jaringan lunak mengendapkan durasi bunyi dari organ internal dalam.
Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis (Head to toe):
1) Kepala
Kepala dan leher biasanya diperiksa dalam keadaan pasien duduk.
Tengkorak kepala diperiksa ukuran dan bentuknya,dengan melihat dan meraba.Bagian – bagian kepala dan wajah harus berada dalam proporsi yang sebandingsatu sama lain dan dengan bagian tubuh lainnya.Bentuk tengkorak kepala yang normal sangat beragam ,tetapi umumnya berbentuk berlekuk-lekuk dengan beerapa bagian menool.Kulit kepala diperiksa dengan membelah-belah rambut,untuk mengetahui adanya jejas atau tidak dikepala.
Yang diperiksa di wajah ialah kesimetrisannya dan letak bagian – bagiannya misalnya mata dan telinga.


2) Mata
Yang diperiksa pada mata ialah tanda – tanda yang umum dan ketajaman penglihatan dan setelah tu diperiksa struktur bagian dalamnya.Kelopak mata dan bulu mata ,selaput lendir yang melapisi baian dalam kelopak mata (conjungtiva),selaput putih kulit mata sebelah luar (sklera) ,kornea,dan selaput pelangi (iris) diperiksa susunan dan warnanya.Diperiksa reaksi bola mata terhadap cahaya,koordinasi gerakannya dan akomodasinya yaitu kemampuan fokusnya. .
3) Hidung
Hidung diperiksa dengan otoskop dengan ujung yang pendek dan lebar atau dengan speculumhidung dan lampu senter kecil.Selaput lendir masing – masing lubang hidung diperiksa warnanya dan apakah terdapat yang meneteskan cairan atau sesuatu yang tumbuh.Lendir hidung diperiksa keutuhan dan kelainannya.Biasanya selaput lendir hidung lebih merah daripada selaput lendir mulut dan kelihatan lembab.Kalau ada baian yang menetes ,bengkak atau yang berlubang ,atau ada yang berbeda antara kedua lubang hidung hendaklah dicatat,
4) Telinga
Bagian luar telinga diperiksa bentuknya,ukuranya,dan tegangan kulitnya.Permukaan telinga bagian luar biasanya licin dan bentuk serta ukurannya simetris dan sebanding dengan kepala.Otoskop digunakan untuk memeriksa lubang telinga dan selaput pendengaran.Lubang telinga biasanya licin dan berwarna kemerah muda.Selaput pendengaran tembus cahaya ,berkilat dan berwarna abu-abu.
5) Rongga mulut dan kerongkongan
Pemeriksaan mulut dan kerongkongan (oralis pharyngis)dimulai dengan memperhatikan bibir,lidah dan selaput lendir.Bibir hendaklah simetris dan licin.Lidah dan selaput lendir biasanya kemerah – merahan dan basah dan tidak bengkak ataupun tegang.Permukaan lidah biasanya kasar dan selaput lendir licin dan mengkilap.Gusinya biasanya kemerah – merahandan licin.Selaput lendir kerongkongan diperiksa dengan menekan pangkal lidah yang bertumpu di dasar mulut.Anak tekak yang normal terletak di tengah dan beas digerak-gerakkan.Kalau terdapat amadel bentuknya kecil ,kemerah – merahan dan simetris
6) Leher
Yang pertama – tama diperiksa pada leher ialah apakah simetris atau tidak.Kemudian diraba benjolan getah bening (nodus lympaticus)di tiap sisi leher,telinga dan rahang.Kecuali pada anak – anak ,pada orang lain umumnya benjolan itu tidak bisa diraba .Jika benjolan itu dapat diraba ,maka catatlah dimana letaknya ,ukurannya ,kekentalannya,mobilitasnya dan kelembutannya.
Leher diperiksa kalau terdapat trachea dan thyroidnya.Pemeriksan dipermudah dengan menyuruh orang bersangkutan menelan .Biasanya pada saat itu gerakan tulang rawan trachea (batang tenggorok) dapat dilihat,sedangkan kelenjar gondok tidak.Periksa raba dilakukan untuk menentukkan besar dan bentuk kelenjar gondok.Pada banyak orang kelenjar gondok biasnya tidak bisa diraba.Kalaupun bisa diraba,ia licin dan simetris.Pembuluh darah leher bisa juga dilihat pada waktu ini,meskipun biasanya pemeriksaan yang lebih terperinci baru dilakukan waktu pasien dalam keadaan terlentang.Urat – urat merih (jugular vein) biasanya kelihatan jika orang dalam keadaan duduk.
7) Dada
Pada pmeriksaan paru – paru dengan cara pasien dalam keadaan duduk ,dada mula – mula diperiksa apakah simetris ,bentuknya dan gerakan pernafasan.Lazimnya diameter dada lebih besar dari secara terlihat menyamping dari pada dari belakang kedepan.Gerakan pernafasan biasanya teratur dan lancar.Lelaki dan anak – anak biasanya bernafas dengan gerakan perut sementara kaum wanita cenderung bernafas dengan gerakan dada.Periksa raba dilakukan untuk mengetahui daerah yang peka ,pengembangan dada waktu bernafas dan bunyi getaran (fremitus).
Periksa raba tidak dilakukan di bagian yang lembek.Pengembangan dada diperiksa dengan meletakkan tangan di bagian depan dan belakang dada dan merasakan banyaknya getaran yang terjadi waktu menelan dan menarik serta mengeluarkan nafas.
Periksa ketok dilakukan untuk mengetahui posisi dan besarnya paru dan mengetahui apakah udara ,cairan atau benda padat dalam paru-paru.Daerah pundak ,dinding dada depan dan belakang diketok dengan cara yang sistematis.Perawat mendengarkan seberapa keras ,bagaimana nadanya,berapa lama dan sifat suara yang terdengar.Jika paru-paru yang berisi udara normal diketok bunyinya bergaung keras ,bernada rendah dan lama.
Periksa dengar dilakukan untuk mengetahui aliran udara dalam saluran pernafasan .Sebuah stetoskop dipakai untuk mendengarkan suara waktu menarik dan mengeluarkan nafas dan ditempelkan di dada dengan pola yang sama waktu periksa ketok.Lazimnya bunyi nafas kedengaran dari aliran udara yang bebas keluar masuk semua bagian batang tenggorok.Perawat mendengarkan beberapa lama ,bagaimana nadanya ,dan keras lemahnya suara yang biasanya tidak sama pada bagian paru-paru yang berbeda.Suara abnormal menunjukkan bahwa aliran udara terhambat.Penyebabnya mungkin benda asing,lendir,cairan atau tumor.
Pada pemeriksaan jantung pasien bisa duduk atau berbaring.Periksa lihat dilakukan untuk mengetahui denyut pada precordium dan pembuluh darah leher.Precordium adalah permukaan depan dinding dada yang membalut jantung dan bagian yang berkaitan dengannya.Periksa raba secara sistematis bisa menunjukkan denyut apex ,beberapa gerakan dan getaran abnormal dan pembekakan jantung.Pada orang sehat biasanya denyutnya mantap dan ritmis.Pada pemeriksaan jantung tak lazim dilakukan periksa ketok kecuali untuk mengira-ngira besarnya jantung. Sinar X dianggap lebih akurat menunjukkan ukuran jantung dan lazim dipakai.
Periksa dengar dilakukan untuk memeriksa suara jantung.Suara itu dipelajari nadanya,intensitasnya,lamanya dan waktunya dalam siklus gerak jantung.
8) Abdomen
Meraba merupakan cara paling efektif untuk memeriksa perut.Untuk mempermudah pemeriksaan daerah perut dibagi menjadi 4 bagian.Sebuah garis ditarik dari ujung tulang dada ke tulang selangka melalui pusat (umbiculus) dan sebuah garis horisontal yang melintang di pusat membagi daerah perut.Kuadran (perempat) itu disebut kuadran atas kanan dan kiri dan kuadran bawah kanan dan kiri.Yang diperiksa pada perut adalah kalau ada luka ,kesimetrisannya,peregangannya (distensio),gerakan kembang kembung (peristaltik) yang kelihatan,efek dari gerakan pernafasan.
Periksa dengar (auskultasi) dilakukan pada perut untuk mengetahui adanya daya untuk bergerak (motilitas) dalam saluran gastrointestinal dan suara pembuluh (vaskular).Bunyi yang dikeluarkan oleh gerakan udara dan cairan dalam saluran gastrointestinal disebut sebagai bunyi perut dan biasanya kedengaran lewat dinding perut.
Periksa raba dilakukan untuk mengetahui ukuran ,posisi,mobilitas dan konsistensi organ perut yang penting.Meraba daerah paha untuk mengetahui ada tidaknya benjolan hernia dan getah bening bisa dilakukan sebagai bagian pemeriksaan perut.
Pada akhir pemeriksaan perut ,punggung bisa diperiksa untuk melihat kesimetrisannya dan diketuk-ketuk untuk mengetahui apakah lembek atau keras.Jika ditemukan bengkak atau empuk di bagian bawah punggung mungkin berarti adanya penyakit ginjal.
9) Alat vital
Alat kelamin pria biasanya diperiksa dengan pasien dalam keadaan berdiri.Dalam pemeriksaan ini perawat bisa memakai sarung tangan Pemeriksaan dapat dilakukan dengan melihat dan meraba.Penisnya diperiksa kalau ada luka,bengkak,peradangan dan kotoran.Kandung buah pelirnya diperiksa kesimetrisannya,apakah ada bengkak atau luka.
Alat kelamin wanita diperiksa dengan pasien berbaring dalam posisi ngangkang .Perawat memeriksa menggunakan sarung tangan.Yang mula-mula diperiksa adalah bagian luar kelamin wanita.Daerah sekitar kemaluan,vulva,labya,klitoris,lubang kencing,dan perineum diperiksa warnanya ,ukurannya,apakah ada luka atau kotorannya.Vulva biasanya mengandung lebih banyak pigmen daripada daerah kulit lainnya dan selaput lendir merah tua dan basah.Kulit dan selaput lendirnya licin dan tanpa luka.Adanya kotoran berwarna bening atau keputihan di vagina sudah biasa.Untuk lebih jelas melihat servik (leher rahim) dan vagina digunakan speculum.Yang diperiksa adalah warnanya,posisinya,ukurannya,dan apakah ada luka atau kotoran.Liang rahim diperiksa dengan meraba dengan jari untuk mengetahui ukuran ,bentuknya,konsistensinya,mobilitasnya dan kelembutannya.
10) Anus dan rektum
Pasien dalam posisi Sim atau nungging atau posisi litotomi (mengangkang) atau dalam posisi berdiri tetapi bersandar pada meja untuk pemeriksaan anus dan rektum.Memeriksa daerah anus dilakukan dengan melihat nya.Jika ada luka,perut (scah),bengkak atau mengeluarkan air haruslah dicatat.Daerah anus agak sedikit hitam dan berbulu.Rektum diperiksa dengan merabanya.Perawat memakai sarung tangan untuk meraba saluran rectal dengan jari telunjuknya.Lubang berlendir itu licin keadaannya.Jika ada jaringan yang membengkak,ada kelainan atau ditemukan tinja yang keras haruslah dicatat.Pada pasien lelaki ,ukurannya,bentuknya dan tegangan kantong prostat bisa diraba melalui dinding rektum sebelah depan.Kanton itu biasanya kira-kira 4 cm besarnya licin dan keras.Di samping itu,kalau disentuh tidak lembut.Pada wanita,serviknya bisa dirasakan sebagai gumpalan bulat kecil melalui dinding depan rektum.














DAFTAR PUSTAKA


Ganong, F William. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

Lu Verne Wolff, dkk. 1984. Dasar-dasar Ilmu Keperawatan. Jakarta: DepKes RI

Priharjo, Robert. 1995. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta: EGC

Potter, P.A.& Perry, A.G. (1997). Fundamental of nursing: concepts, process & practice. 4th ed. St. Louis: Mosby. (terj.hlm.158-159, 814-820)

Rokhaeni, H. et all. 2001. Buku ajar keperawatan kardiovaskuler. Jakarta: Bidang pendidikan dan pelatihan pusat kesehatan jantung dan darah nasional “harapan kita”.

Syaifuddin. 2002. Fungsi sistem Tubuh Manusia. Jakarta: Widya Medika